外来从业人员个人信息采集表

( 表 1 )

用工单位（盖章）：

照片编号（ ）

姓 名

民 族

粘贴照片

身份证号码

（15或18位）

性 别

□

男

□

女

出生年月

年

月

日

户籍详细住址

文化程度

□

文盲或半文盲

□

小学

□

初中

□

高中

□

技校

□

中专

□

大专以上

健康状况

□

健康或良好

□

一般或较弱

□

有疾病

□

残疾

□

有生理缺陷

专业技能

（不超过50个汉字）

在沪居住地址

（不超过40个汉字）

联系电话号码

手机号码

入沪日期

年

月

日

填表人：

填表日期： 年 月 日 校对人：

填表说明

一、表1“户籍详细住址”应如实填写。如无法提供详细住址，应按身份证“住址”填写。

“在沪居住地址”“联

系电话号码”“手机号码”

身 份 证 复 印 件 粘 贴 处

务必详实填写，以方便老年

补贴凭证发放时联系。

二、表1、表2都应由单

位统一填写。

三、请将每张表1的照

片按顺序编号，要求表2中

的照片编号与表1中的照片

编号按顺序一一对应。