上海外国语大学
	院（系）心理健康教育重点学生干预情况表
（供负责老师和心理辅导中心存稿，不与学生见面）
院（系）: 负责教师： 编号：
姓名		性别		民族		出生年月
专业		年级		籍贯		联系电话
干预方式：
□ 1、介绍至心理辅导中心
学生是否如约前往：〇是 〇否
心理老师是否接待：〇是 ○否
心理老师是否与负责教师沟通：〇是 〇否
诊断结果：
是否需长期咨询/治疗：〇是 〇否
〇 2、与家长沟通、商讨处理方式
是否配合调查： □是 □否
是否配合学校商讨处理方式：□是 □否
是否对学生的干预起到积极作用：□是 □否
协商处理结果：
□ 3、转至上海市心理咨询中心（〇）或其他机构（〇为： ）
学生是否如约前往：□是 □否
诊断结果：
是否用药：□是 □否
是否需长期咨询/治疗：□是 □否
○ 4、院系持续跟踪调查情况：
干预效果：
该生是否配合后期咨询/治疗：□非常配合 □配合 □一般
□不配合 □非常不配合
是否仍在接受咨询/治疗：□是 □否
是否休学或退学：○是 ○否
问题是否得到缓解：○是 ○否
目前状况： □非常好 □较好 □一般 □较差 □非常差
备注：
	填表日期： 年 月 日