上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表

学生基本情况

姓 名

性 别

出生日期

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭地址

邮编

家庭联系电话

（区号）－

在校联系方式

是否愿意申请国家助学贷款

是否愿意参加勤工助学或公益劳动

学生家长或监护人申请签名：

学生本人申请签名：

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□ 健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病

注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明

家庭成员情况

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

月收入（元）

健康状况

家庭经济

状况

家庭人口数

人

家庭人均年收入

元

家庭人均月收入

元

家庭是否享受当地低保

是 □ ；否 □

学生在家庭所在地受助情况

家庭遭受自然灾害情况

家庭遭受突发意外事件

其他情况

家庭乡镇或街道所在地民政部门意见：

经办人签名： 年 月 日

（加盖公章）

民政部门通讯地址

邮编

电话

（区号）－

家庭经济困难程度认定

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济一般困难 □

C.家庭经济临界困难 □

C.家庭经济不困难 □

认定结果　　

院（系）意见

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

（加盖公章）

学校意见

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。

学校学生资助管理机构负责人签字：

年 月 日

（加盖公章）