上海外国语大学
			院（系）心理健康教育重点学生情况调查表
		（供负责老师和心理辅导中心存稿，不与学生见面）
院（系）:			负责教师：				编号：
姓名			性别			民族		出生年月
专业			年级			籍贯		联系电话
以前是否曾寻求过心理咨询／治疗： ○否 ○是 （如果是，请填写以下信息）
咨询机构： 寻求咨询的原因：
咨询起始时间：
对学习状况的满意度		□非常满意 □较满意 □一般 □不满意 □非常不满意
对大学生活的满意度		□非常满意 □较满意 □一般 □不满意 □非常不满意
最近是否发生过重大事件		○否 ○是，简要描述为
最近情绪和行为是否异常		○否 ○是，简要描述为
是否具有下列情况：
单亲家庭：○否 ○是 　　　 贫困家庭：○否 ○是					性格是否孤僻： ○否 ○是
学习困难：○否 ○是					与舍友及其他同学是否能友好相处：○否 ○是
与父母的关系：□非常好，无话不谈
□较好，经常交流
□一般，偶尔交流
□较差，极少沟通
□非常差，有较大冲突
其他：
学生自己对目前状况的描述：
调查教师对其问题的判断：□学习 □人格 □人际交往 □情绪 □个人发展
□就业 □感情 □环境适应 □其它
具体描述：
备注：
			填表日期： 年 月 日