上海外国语大学在职教职工重大疾病基金
补助申请表
| 部门 | 姓名 | 身份证号码 | |||||||
| 家庭地址及联系电话 | |||||||||
| 疾病种类 | 住院时间及出院时间 | ||||||||
| 自负费用总金额(大写) | 发票总张数 | ||||||||
| 补助医疗费金额(大写)： 仟 佰 拾 元 角 申请人签名 年 月 日 | |||||||||
| 审 核 意 见 保 健 中 心 | 主任签名 年 月 日 | ||||||||
| 审 核 意 见 基金管理委员会 | 管委会负责人签名 年 月 日 | ||||||||
注：提供医疗费用收据原件作补助附件存档。